
En/Na ___________________________________ amb DNI/CIF núm._____________, i adreça a efectes de notificar al carrer ______________________, núm. ____ amb codi postal ______ de ____________ , i telèfon de contacte _____________ o al correu electrònic ___________________
EXPOSO: Que______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Per la qual cosa
SOL.LICITO: Que_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
S’annexa al present escrit la següent documentació:
Baldomar, _____ de ____________ de 20__
Signatura,
IL.LM. SR. PRESIDENT DE L’EMD DE BALDOMAR
C/ La Font 3, Baldomar 25737 Lleida, Telf. +34 973 40 14 81 [email protected] http://baldomar.blogspot.com.es/ www.ccnoguera.cat/baldomar